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 关于对人工气道管理预防呼吸机相关性肺炎的相关研究进展  

2011/4/22 20:46:26 浏览:2551 来源:  

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关键词:呼吸,呼吸机相关性肺炎;火菌型静电空气净化器

  呼吸机相关性肺炎是指应川机械通气治疗48 h后和停川机械通气拔除人气适48 h内发牛的肺实质感染性炎症。国外川报适为发病率为zrn一7外。国内}2}报适,VAP的发病率为。患者一曰发牛VA只易造成脱机困难,严重者甚骊泞致死亡。人}_气适是指将i管直接插入气管或经上呼吸适插入气管所建立的气体通适,是患者和呼吸机连接的唯一手段。建立人}_气适过程,},会厌部的正常屏障遭受破不,翁片膜纤毛清除功能受损,咳嗽反射受抑制,u致分泌物排上困难。同时,气管泞管气囊周围分泌物的滞留和下漏,使州菌极易进入支气管肺组织,泞致VAPo因此,科学有效的业行人}_气适管理能明显降低VAP的发牛率。现就人}_气道管理的研究现状作一综述。

  人工气道的建立喇3}报适,建立人}一气适宜优先选择经口插管方法。2004年,加拿人制定了防治VAP的循证医学指南}“}:与经鼻插管相比,经口插管VAP发牛率较低。叶良玉等i .,}报适,与经口插管相比,经纤维支气管镜引i下的鼻腔气管插管可以降低VAP的发牛率。林小茂等}”}研究表明,机械通气患者鼻窦炎发牛率高达7`}f`/o ,与放置经鼻气管插管或胃管密切相关,经鼻气管插管和经口气管插管或气管切开患者的院内获得性肺炎发牛率,总的预后并无明显差别。俞森洋报适,和经鼻气管插管比较,经口气管插管降低了感染性鼻窦炎的发牛率,因此没有研究证实一此指南,},的推荐:为防最好的气管插管途径是经口。所以,经鼻气管插管鼻窦炎发牛与VAP的关系,仍需要进一步临床研究。境和空气消毒,甚至必要时刘一患者隔离,如建立层流病房。

  李梅}'}建议使川火菌型静电空气净化器。日前,空气净化设施)‘一泛川于机械通气病房。

  呼吸环路的管理呼吸机管适的更换不少研究刘一呼吸机管适的不同更换期限作出了评价,关于其最民安全使川期限尚无定论。

  等I ml报适呼吸机管适的最民安全使川期限可能为14 } 29天。国外将管适更换周期建议为24 h.48 h.7天、个月、甚至不更换等,总的趋势是逐渐延民更换时间。我国临床上日前卞张采川一次性呼吸机管适,管适污染或}_作性能障碍时及时更换。

  预防管适内细菌生物被膜的形成细菌孰附在气管管内,人量增殖,分泌多糖基质、纤维蛋自等,形成细菌生物被膜( hac;isrial hiofiln, BF) o  Bauer等I }}I研究证实了气管管内生物被膜的存在。机械通气患者气管份管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可份致BF移动、堆积或脱落,脱落的BF碎片进入下呼吸适易致肺部感染发生实验研究}iz}发现气管份管内壁覆银可显著减少近端份管的细菌负载量,但覆银气管份管刘一临床是否有保护作川和能否有较好的成本效益尚需进一步研究。A <1a it等I of尝试应川庆人霉素喷雾疗法清除BF,发现有一定预防作川。国外有关于应川新型生物材料制成具有抗细菌定植的气管份管报适,但日前这种u管尚未而旧_}’“}。

  及时处理管适内的冷凝水研究}'51表明,呼吸机冷凝水,},平均细菌浓度高达2 X 10' c;fu hn }其}}} 6i}`lc为(;一杆菌,是份致VAP的卞要致病菌。因此在机械通气过程,},积水瓶要处于管适的最低位并及时按照感染性废物处理,}iu禁随手乱倒,以减少交义感染。

  人工气道的湿化管理湿化装置蒸汽加温湿化器可以使湿化剂保持在℃范围内,避兔在管适内形成冷凝水,减少VAP的发生。

  郑瑞强等}‘”}研究显不,具有细菌过滤功能的热湿交换器能够明显降低VAP患病率,同时也能缩短机械通气时间。温湿交换过滤器又称人}一鼻(HME),它是利川患者呼出气体来温热和湿化吸入气体,能保持管适本身干燥。随机实验}n}表明,HM E能减少呼吸机管适内冷凝水,比蒸汽加温湿化器更有效地降低VAP的发病率。吴乃君等I is}报适,能防i1: v}P的发生,但刘一通气量人、低温、脱水患者会影响效果,分泌物过多或有憋闷感的不适川。

  其他湿化方法气适内直接滴入是一种传统的气适湿化方法,但是许多研究从不同角度证明了气管内直接滴入生理盐水有着不可忽略的危险。蓝惠兰等}“}发现吸痰时滴入生理盐水后会份致VAP的发生率增加。雾化器产生的雾滴一般低于5 laru,可以进入终末肺单位。临床上把药物放入呼吸机雾化器,},可以预防和减少肺部感染。李文涛} =u实验结果说明药物吸入可以降低VAP的发生率。

  人工气道的吸痰管理适时吸痰日前临床上提倡适时吸痰。吸痰指征包括:患者呼吸困难,呼吸R减弱;肺部听诊有罗R;呼吸机气适压力升高;血氧饱和度或氧分压突然下降。

  吸痰方法纤支镜和密闭式吸痰法在机械通气患者气适吸痰管理,},已有应川。许仁和等}2'}研究表明,纤支镜吸痰及应川高浓度抗生素灌洗治疗VAP比单纯滴抗生素的治愈率高。靳玲等i -=i刘一密闭式吸痰与开放式吸痰进行刘一比,的发生率并无差异。同时指出密闭式吸痰法预防的证据尚需要设计严格的人样本随机刘一照研究来增加强度。

  声门下分泌物吸引有研究}=s}认为,应川持续或间歇声门下分泌物引流可减少由流感嗜血杆菌和C十球菌引起的旱发性VAP的发生率,但并不改变由假单胞菌和肠球菌引起的VAPo  5muklers等} =a采川间歇性声门下分泌物引流方法进行前瞻性临床随机刘一照研究,结果表明VAP的发生率明显减低。因此,临床上一定要重视声门下分泌物的清除。

  人工气道的气囊管理气囊选择日前,临床上多选川高容低压气囊的气管管。这种气囊充气后与气管接触而积人,降低气管壁单位而积所受压力,减小孰膜缺血坏死的机会。

  气囊充气及放气日前,临床上有最小闭合容量技术侧和最小漏气技术(M LT )两种。M OV能保证所设置通气量能完全输给患者,有助于气管内插管l古l定。M LT减少了气囊与气管壁的接触,允许气囊周围恒定量漏气以减少气囊刘一气管损伤。刘英玲等}25}提出可以利川气囊压表科学的为气囊充气、放气,保证护理}_作的准确性。日前,国内外多数危重症医学专家认为,高容低压气囊的气管u管如无气囊放气指征,没有必要常规定期气囊放气。

  气囊漏气气囊漏气时,呼吸机{if测表现为呼出潮气量减少、每分通气量低限报警和气适压减低。这种情况下要及时更换新的气管i管。

  人工气道的口腔管理等}za}研究表明,口咽定植菌是VAP的独立危险因素,在VAP发病机制,},起关键作川。所以为预防VAP的发生,不少学者进行了选择性消化适去污染(SD D)和选择性口咽去污染(SOD)的探索。SDD是通过局部使川抗生素杀火口咽部和胃肠适的条件致病菌,避兔其移行和易位,减少细菌定植,切断感染来源;SO D是口咽清洗及局部口咽川药,减少细菌定植,从而预防VAPo  Naicli等i _o指出机械通气患者口腔局部使川抗生素糊剂后可明显降低VAP的发生率。

  另外SDD作为一种预防措施,容易使细菌产生耐药性,所以有学者} as刘一SPP持谨慎态度。

  口腔管理的常川方法卞要有冲洗法和擦拭法。谭少屏等}_y}研究表明冲洗法优于擦拭法。蒋玉梅等}3()l认为冲洗是在不可见状态下凭感觉盲冲,且凭借表而的冲洗难以将孰附的细菌冲净,还是擦拭法效果好。程宏琼等}3'}将冲洗和擦拭两种方法结合,与常规方法刘一比,结果显不新方法可以有效预防感染。关于口腔管理研究,尤其是经口气管插管患者的口腔管理虽然不少,但是还存在一此问题,如药液、过程、方法、频次等,尚需要通过严谨临床刘一照研究来确定理想方案。

  人工气道的鼻腔管理鼻孰膜血运丰富、组织脆弱,所以在插管时易引起组织损伤、出血。徐爱琴}3=}报适,1麻黄碱滴鼻液有滋润鼻孰膜的作川。经鼻气管插管的耐受时间民,容易引起鼻腔孰膜的溃疡,罗小青等}33}指出应每天清洗鼻腔2} 3次,川凡十林软膏涂抹,保护孰膜。俞森洋}7}建议在保留经鼻气管插管期间,要经常检查鼻腔和鼻窦ix,仔细观察是否有脓性分泌物、窦ix压痛和叩击痛。由于气管插管儿乎占了鼻腔全部而积,所以临床上鼻腔管理是个难题。

  人工气道的体位管理等,}研究表明,仰卧位者患VAP的儿率比半卧位高}o ,所以将机械通气患者的床头抬高i00一45炸为预防VAP的常规措施,即半卧位是机械通气患者采川的最佳体位。C ook等, s>,调查显不,由于刘一半卧位预防VAP的作川认识不足、医护人员刘一履行职责未能达成共识等原因,临床半卧位策略的执行情况并不乐观。半卧位作为预防的相刘一经济、有效、简单、安全的措施,需要以认知、行为、管理等途径加以强化理解,从而改善临床执行状况。

  人}_气适管理是危重症患者机械通气管理,},的一个重要部分,}iv格、有效、细致的气适管理是保证机械通气成功的必要条件,也是预防VAP的有效措施。气适管理的各个环如湿化、吸痰、气囊等方而虽然在日前有不少研究成果,但仍存在一此争议,这就需要我们在临床上继续探索研究,勇于创新,更新旧观念,寻求更新、更好的方法来降低机械通气并发VAP的发生率,使患者旱日脱机。
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